Форма № 23
|
В отдел ЗАГСа |
||||||||||||
|
от |
||||||||||||
|
фамилия, имя, отчество |
||||||||||||
|
проживающего(ей) по адресу |
||||||||||||
|
документ, удостоверяющий личность |
||||||||||||
|
серия |
№ |
|||||||||||
|
выдан |
||||||||||||
|
“ |
” |
г. |
||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство о смерти
фамилия, имя, отчество
|
Дата смерти “ |
” |
г. |
Место смерти
Место государственной регистрации
наименование органа ЗАГСа
|
Дата государственной регистрации “ |
” |
г., а/з № |
|||||||||||||
|
Документ необходим |
|||||||||||||||
|
“ |
” |
г. |
|||||||||||||
|
подпись |
|||||||||||||||