Форма № 23
В отдел ЗАГСа |
||||||||||||
от |
||||||||||||
фамилия, имя, отчество |
||||||||||||
проживающего(ей) по адресу |
||||||||||||
документ, удостоверяющий личность |
||||||||||||
серия |
№ |
|||||||||||
выдан |
||||||||||||
“ |
” |
г. |
||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство о смерти
фамилия, имя, отчество
Дата смерти “ |
” |
г. |
Место смерти
Место государственной регистрации
наименование органа ЗАГСа
Дата государственной регистрации “ |
” |
г., а/з № |
|||||||||||||
Документ необходим |
|||||||||||||||
“ |
” |
г. |
|||||||||||||
подпись |
|||||||||||||||